Von JEFF GOLDSMITH
Im ersten Teil unseres Blicks auf Arnold Ventures haben wir sein Geschäftsmodell und die großzügige Unterstützung von Elite-Experten für Gesundheitspolitik an der Universität untersucht, um eine ehrgeizige gesundheitspolitische Agenda voranzutreiben. In diesem zweiten Teil werden wir einige der Fragen untersuchen, die Arnolds aggressiver Ansatz aufwirft.
Zack Cooper ist außerordentlicher Professor für Wirtschafts- und Gesundheitspolitik an der Yale University*. Er ist der akademische Forscher im Zentrum der sogenannten 1 %-Lösung, einem von Arnold Ventures finanzierten Projekt, das den Großteil seiner gesundheitspolitischen Agenda umfasst. Der Kerngedanke der „1 %-Lösung“ besteht darin, dass zwar eine umfassende Gesundheitsreform (z. B. „Medicare für alle“) möglicherweise nicht erreichbar ist, die Verfolgung einer Vielzahl politischer Ziele zu geringeren Kosten jedoch zu Einsparungen führen könnte, die in politische Verbesserungen reinvestiert werden könnten.
Cooper wurde von der Presse ungewollt unter die Lupe genommen, weil er von United Healthcare umfangreiche Sub-Rosa-Mittel für Forschungsarbeiten und Texte erhalten hatte, die maßgeblich zur Verabschiedung des No Surprises Act im Jahr 2021 beitrugen, der darauf abzielte, die Abrechnung von Krankenversicherungen außerhalb des Krankenversicherungsnetzes zu kontrollieren. Es wurde erwartet, dass United der größte Einzelnutznießer dieser Gesetzgebung sein würde. (Die größte „Überraschung“, die sich aus dem „No Surprises Act“ ergab, war, dass die Anbieter 80 % oder mehr der unabhängigen Schlichtungen dieser Streitigkeiten gewannen, was darauf hindeutet, dass es die Krankenversicherer und nicht die Anbieter waren, die die Öffentlichkeit aushöhlten.)
Arnolds 990er-Jahren zufolge erhielten Cooper und sein Yale-Police-Shop, das Tobin Center for Economic Policy, von 2018 bis 2024 über 5 Millionen US-Dollar. Von diesem Betrag finanzierten 700.000 US-Dollar das 1 %-Projekt selbst, darunter mehr als ein Dutzend Aufsätze von akademischen Kollegen zu Themen, die von überraschenden Abrechnungen über PBM-Reformen bis hin zu standortneutralen ambulanten Zahlungen und der Konzentration des Krankenhausmarktes reichten.
Im Rahmen dieses Projekts veröffentlichten Cooper und ein Kollege der University of Chicago, Zarek Brot-Goldberg, Anfang 2024 einen Artikel über die wirtschaftlichen Auswirkungen von Krankenhausfusionen: „Gibt es im Krankenhaussektor zu wenig Kartellrechtsdurchsetzung?“ Dabei wurde festgestellt, dass 20 % der Krankenhausfusionen negative wirtschaftliche Auswirkungen auf ihre Gemeinden hatten. Die alternative Schlagzeile außerhalb der Botschaft, „80 % der Krankenhausfusionen hatten keine negativen wirtschaftlichen Auswirkungen auf ihre Gemeinden“, tauchte nie auf.
Ein Folgeartikel gelangte jedoch dank eines Artikels im Wall Street Journal vom Juni 2024, der ihn Millionen von Lesern zugänglich machte, ohne jeglichen Hinweis auf die Finanzierung von Arnold Ventures, weite Verbreitung. Das Papier, das ein erstaunlich komplexes multivariates ökonometrisches Modell enthielt, wurde ursprünglich vom National Bureau of Economic Research veröffentlicht (NBER wird ebenfalls von Arnold Ventures finanziert). Dieses Papier brachte Krankenhausfusionen mit weit verbreiteten Entlassungen in den Gemeinden, in denen die Fusionen stattfanden, und einer darauffolgenden Welle von Selbstmorden und Drogenüberdosierungen (!) in Verbindung.
Laut dieser Studie führten die 307 Krankenhausfusionen, die Brot Goldberg und Cooper von 2010 bis 2015 analysierten, zu einer Erhöhung der Krankenhaustarife für gewerbliche Versicherer um 1,2 %. Diese traurige Ausübung vermeintlicher „Monopolmacht“ (warum nicht eine 20-30-prozentige Steigerung, wenn man den Markt „besitzt“?) reichte nicht einmal aus, um die Transaktionskosten einer Fusion zu decken (Rechts-, Buchhaltungs- und Bankgebühren, Beratungsleistungen usw. betragen typischerweise 3-5 % der Einnahmen des fusionierten Unternehmens), geschweige denn, einen freien Cashflow für das fusionierte Unternehmen zu generieren.
Die Autoren stellten fest, dass die durch Krankenhausfusionen verursachten Erhöhungen zu den Ausgaben für Gesundheitsleistungen führten, die etwa 9 % der gesamten Beschäftigungskosten in ihrer Arbeitgeberstichprobe ausmachten. Eine Prämienerhöhung um 1,2 % bei einem Aufwand von 9 % der Lohnsumme erhöhte die Arbeitgebervergütungskosten um weniger als ein Zehntel Prozent.
Doch ihrem Modell zufolge löste dieser Anstieg der Vergütungskosten um ein Zehntelprozent irgendwie eine Entlassungswelle in der Gemeinde aus, in der die Fusionen stattfanden. Die in der Studie untersuchten Fusionen fanden in einem Zeitraum (2010–2015) unmittelbar nach der Großen Rezession von 2008 statt, in der die Zahl der Entlassungen landesweit in die Höhe schoss. Erst Ende 2017 erreichte die Arbeitslosigkeit wieder das Vor-Crash-Niveau!
Ökonometrische Modelle wie das in dieser Studie bestimmen nicht die Richtung der Kausalität. Vielmehr leiten sie es aus der Korrelation vermeintlich unabhängiger Faktoren ab. Die Studie berücksichtigte weder die Auswirkungen des katastrophalen wirtschaftlichen Abschwungs auf die betroffenen (hauptsächlich städtischen) Gemeinden noch die mögliche Rolle der Großen Rezession bei der Verursachung der Krankenhausfusionen. Vielmehr entschied sich die Studie aufgrund der Assoziation dafür, den Opfern die Schuld zu geben. Es gab keine Kontrollgruppe von Arbeitgebern in Gemeinden, in denen es keine Krankenhausfusion gab oder in denen es überhaupt kein Krankenhaus gab.
Die Autoren haben auch nicht die anderen Arten berücksichtigt, mit denen Arbeitgeber typischerweise auf Lohnkostensteigerungen reagieren, wie z. B. die Erhöhung ihrer Preise, die Senkung anderer Kosten als der Lohnabrechnung oder, was am wichtigsten ist, eine Erhöhung der Kostenbeteiligung der Patienten. Laut KFF hat sich die Zahl der Mitarbeiter mit Krankenversicherungen mit hohem Selbstbehalt nach der Großen Rezession versechsfacht.
Es wurde hochgerechnet, dass die fusionsbedingten Entlassungen landesweit über 10.000 Todesfälle aus Verzweiflung (Selbstmorde und Drogenüberdosierungen) in Gemeinden verursacht haben, in denen Krankenhausfusionen stattgefunden haben. Es wurden keine Anstrengungen unternommen, um andere potenzielle ursächliche Faktoren dieser Todesfälle zu kontrollieren – die Einführung von Fentanyl in der Gemeinde, Geschäftsschließungen, starke Erhöhungen der Patientenkostenbeteiligung und finanzielle Traumata der Haushalte aufgrund der Rezession.
Eine weitere entscheidende fehlende Kontrollgruppe: Gemeinden, in denen das Krankenhaus einfach geschlossen wurde, anstatt sich mit einem außerstädtischen Gesundheitssystem zusammenzuschließen. Krankenhäuser sind oft die größten Arbeitgeber in ihren Gemeinden. Die Entlassungen infolge einer Krankenhausschließung, sowohl von Krankenhausmitarbeitern als auch von Lieferanten/Auftragnehmern, hätten alle Entlassungen, die „aus der Offenhaltung des Krankenhauses resultierten“, in den Schatten gestellt. Der fehlende Zugang zu Krankenhäusern hätte mit ziemlicher Sicherheit auch messbare Auswirkungen auf die Sterblichkeitsrate der umliegenden Gemeinde gehabt.
Als Soziologe und Unternehmensberater, der mehr als vierzig Jahre damit verbracht hat, Krankenhäusern dabei zu helfen, unabhängig zu bleiben, kann ich sagen, dass nur Ökonomen mit einer Agenda diesen grellen, neonbeleuchteten Bogen von Krankenhausfusionen über Entlassungen bis hin zu Selbstmorden und Drogenüberdosierungen hätten konstruieren können. Der Ökonom Uwe Reinhardt hatte für solche statistischen Manipulationen einen Begriff. Er nannte sie „Siffing“, was für „Informationen gelungen strukturieren“ steht.
Was Arnold Ventures mit dieser Studie tat, war die Finanzierung einer Schlagzeile: „Eine neue Studie ergab, dass Krankenhausfusionen in ihren Gemeinden eine Welle von Entlassungen und Todesfällen verursachten.“ Das sind mehr als vier gefährliche Worte. Wir haben zahlreiche Beispiele für verzerrte Ergebnisse in anderen von Arnold finanzierten Studien gefunden.
Mit einem außenpolitisch orientierten Republikaner im Weißen Haus und einem von den Republikanern kontrollierten Kongress scheint es unwahrscheinlich, dass eine gesundheitspolitische Agenda von Arnold Ventures, die sich auf Preiskontrollen und strengere staatliche Regulierung konzentriert, in den nächsten Jahren umgesetzt werden kann. Da jedoch die Gesundheitskosten steigen und drei weitere Jahre akademischer Studien von Elite-Universitätsdozenten die Zone überschwemmen, wird Arnolds gesundheitspolitische Agenda im Mittelpunkt des nächsten Kongresses der Demokraten oder des Weißen Hauses stehen.
Arnolds Patientendisziplin wird in Kombination mit seinen Milliardenbeträgen und seinen ausgeklügelten Bemühungen in politischen Aktionskomitees eine neue Welle technokratischer politischer Lösungen für unser Gesundheitssystem, Ärzte und Patienten gleichermaßen, auslösen. Ob tatsächliche Beweise diese Agenda stützen, wird nicht so wichtig sein!
Jeff Goldsmith ist ein erfahrener Zukunftsforscher im Gesundheitswesen, Präsident von Health Futures Inc und regelmäßiger THCB-Mitwirkender. Dies kommt aus seinem persönlichen Substack. Jeff dankt der Federation of American Hospitals für die finanzielle Unterstützung bei der Analyse des oben besprochenen Papiers von Goldberg und Cooper. (Eine detailliertere Analyse dieser Studie können Sie hier lesen).